#Notlar #Karar




PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRME FORMU

[PDF]
1. Psikiyatrik bir şikayetiniz var mı?
Son zamanlarda herhangi bir psikiyatrik şikayetiniz var mı? Mutsuzluk, uykusuzluk, iştahsızlık, evham, korku, endişe vb.
Cevaplamadı/Sorulmadı
Yok
Var
2. Şu anda psikiyatrik tedavi görüyor musunuz?
Halen düzenli olarak psikiyatrik herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Ya da psikoterapi görmek için bir psikiyatriste veya psikoloğa gidiyor musunuz? İlaç tedavisi görmüş olmanız şart değildir.
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
3. Daha önce psikiyatrik tedavi gördünüz mü?
Daha önce aile hekimi veya nörolog şikayetleriniz için psikiyatrik ilaç tedavisi verdi mi? Ya da daha önce herhangi bir psikiyatriste veya psikoloğa gittiniz mi?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
4. Ailenizde psikiyatrik hastalığı olan, psikiyatrik tedavi gören/görmüş bir akrabanız var mı?
Ailenizde, özellikle yakın akrabalarınızdan, ağır psikiyatrik hastalığı olan (bunama, şizofreni, bipolar bozukluk vb.) yakınınız var mı?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Yok
Var
5. Ailenizde intihar ederek hayatını kaybetmiş bir akrabanız var mı?
Ailenizde, özellikle yakın akrabalarınızda, intihar eden/kendini öldüren bir yakınınız var mı?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Yok
Var
6. Daha önce intihar girişiminde bulundunuz mu?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
7. Son zamanlarda intihar etmeyi düşündünüz mü?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
8. Daha önce bağımlılık yapıcı madde veya ilaç kullandınız mı?
Sigara dışında bağımlılık yapıcı bir madde veya ilaç kullandığınız mı? Örneğin esrar, eroin, kokain, lsd, bonzai, tiner, bali, benzodiazepin, kodein vb.
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
9. Daha önce bağımlılık tedavisi gördünüz mü?
Sigara dışında bağımlılık yapıcı bir madde, ilaç veya alkol için bağımlılık tedavisi (Örneğin AMATEM’de tedavi, uyuşturucu sebebiyle denetimli serbestlik uygulaması) gördünüz mü?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
10. Askerlik yaptınız mı?
Bu soru ve alt maddeleri sadece erkek başvuranlar tarafından doldurulacaktır. Kadın başvuranlar 11. soruya geçiniz.
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır. 11. Soruya geçiniz.
Muafım 11. Soruya geçiniz.
Evet
Halen askerim
10.a. Herhangi bir disiplin cezası aldınız mı?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
10.b. Hakkınızda herhangi bir sebepten hava değişimi kararı verildi mi?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
10.c. Askerliğiniz herhangi bir sebepten uzadı mı?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
10.d. Askerlik süresince psikiyatriye gönderildiniz mi veya Rehberlik Danışma Merkezi’nde (RDM) takip edildiniz mi?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
11. Daha önce herhangi bir adli olaya karıştınız mı, sabıka kaydınız var mı veya herhangi bir suçtan cezaevine girdiniz mi?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
12. Vücudunuzun herhangi bir yerinde dövme ve/veya faça izi, sigara yanığı var mı?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Yok
Var
13. Öfkenizi ve dürtülerinizi kontrol etmekte güçlük çektiğiniz ve bu sebeple çevrenize veya kendinize zarar verdiğiniz, zor duruma düştüğünüz olur mu?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Hayır
Evet
14. Uyuşukluk veya uyku hali yapan, düzenli olarak kullandığınız herhangi bir ilaç var mı?
Cevaplamadı/Sorulmadı
Yok
Var

Notlar

Medula kayıtları [->]
İlaç raporu: [+]


İlaç reçetesi:


eNabız kayıtları
Psikiyatrik tanı kaydı: [+]


Karar


[Sürücü yönetmeliği]
Kurulda görüşülecek

TSK


Görev:
[TSK SYY] [Ek 3] Sevk